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当院よりEメールにて返信をさせていただく際には、Gmailからの返信となりますので、gmail.comからメールを受信可能となるような設定にてお願い致します。
コロナウイルス感染予防対策のため、診察の時間・場所の分離にご協力いただいております。

今回の症状で他院へ受診しましたか? *

※「はい」の方は前回かかった医院にて再診をしてください。

氏名 *
ふりがな *
生年月日 *

入力例:2020/1/1

年齢 *

小児の場合は「◯歳◯ヶ月」とご記入ください

電話番号 *

※必ず繋がる番号を入力してください

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メールアドレス *
診察券番号 *
体重(Kg) *
車種、色 *
車のナンバー *
保険証 * ×
医療証・受給者証

※有効期限の確認をお願いします

×
現在の体温を教えてください *
どのような症状ですか? *
上記でチェックした症状はいつからですか? *

発熱の場合は必ず、熱の経過(発熱した時間と最高体温・最高体温に達した時間)を入力して下さい。

家族や周りに同じ症状の方はいますか? *
解熱剤の処方の希望(小児のみ)
飲めない薬の形状はありますか? *
過去14日以内に県外、海外の方と一緒に過ごされたことはありますか? *
過去14日以内に県外から帰省した、知人・家族と過ごしましたか? *
一緒に過ごした方の都道府県を選択して下さい。

上記の質問で「はい」の方は、どの都道府県の方と過ごしたかを選択して下さい。

元気はありますか? *
味覚やにおいがわかりにくいことはありますか? *
食事、水分はとれますか? *
治療中の病気はありますか? *
内服中の薬はありますか? *
薬のアレルギーはありますか? *
現在、妊娠中もしくは授乳中ですか? *
その他の症状や医師に伝えておきたいことがあれば自由にご記入ください
入力時に困ったこと、改善してほしいこと、その他ご意見をお聞かせください