こちらからお申し込みの上、受診希望日の2診療日前までにお電話にてご連絡ください
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当院よりEメールにて返信をさせていただく際には、Gmailからの返信となりますので、gmail.comからメールを受信可能となるような設定にてお願い致します。

名前 *
フリガナ *
性別 *
生年月日 * 入力例:2020/1/1
年齢 *
郵便番号 * -
都道府県 *
市区町村 *
番地建物 *
電話番号1 * - -
電話番号1の宛先 *
電話番号2 - -
電話番号2の宛先
メールアドレス *
保険証の画像を貼付してください。 * ×
そのほか、医療証の提示が必要な方は貼付してください。 ×
ご職業 *
身長(cm) *
体重(kg) *
Q1.本日はどのような理由で申し込みされましたか? *
Q1-1.「他院からの紹介」の方のみ、病院名をご入力ください。
Q1-2.「体調が悪い」の方のみ、どのような症状ですか?例を参考にご入力ください。

例:
発熱    月  日 AM/PM  時頃から  最高  ℃
のど痛   月  日 AM/PM  時頃から
鼻水    月  日 AM/PM  時頃から
    (透明・黄色・緑色)(多量・中量・少量)鼻づまり有・無
せき    月  日 AM/PM  時頃から
    (痰がらみ・ゼーゼー・息苦しい)
痰     月  日 AM/PM  時頃から
    (白色・黄色・緑色・血が混ざる)
吐気・嘔吐    月  日 AM/PM  時頃から(1日  回くらい)
下痢    月  日 AM/PM  時頃から
痛み    月  日 AM/PM  時頃から
     (頭・胸・腹部・関節)胃もたれ
しびれ・発疹・痒み    月  日 AM/PM  時頃から  
その他(ぐったりしている、意識状態が悪い、手足が動かない、ケガ、など)

Q1-3.本日と同症状で他院は受診していますか?
Q1-4.思い当たる原因はありますか?

1カ月以内に海外渡航歴のある方、家族・周囲で同じ症状のある方は、その旨ご入力ください。

Q2.今までに他院にて診察を受けたり、現在治療中の病気はありますか? *
Q2-1.「はい」の方のみ、ご自分があてはまる病気名にレを、その他はご入力ください。
その他の病気・食物アレルギーの食品名
Q2-2.「はい」の方のみ、入院治療を受けた病気はありますか?
Q3.今までに注射や薬で副作用(ショック、発疹、気分不良)がありましたか? *
Q3-1.「はい」の方のみ、薬品名をご入力ください。

わからない場合は「不明」と入力してください。

Q4.たばこは吸いますか? *
Q4-1.「吸っている」の方のみ、1日に何本吸いますか?
Q5.女性の方のみ、お答えください。妊娠中ですか?
Q6.女性の方のみ、お答えください。授乳中ですか?
Q7.ご両親・ご兄弟で以下の病気の方がいらっしゃれば、病名とご関係をご入力ください。いらっしゃらない場合は「いない」とご入力ください。 *

生活習慣病(高血圧・高脂血症・糖尿病)
脳の病気(片頭痛・脳梗塞・脳出血・認知症)
心臓の病気(狭心症・心筋梗塞・不整脈)
アレルギー(喘息・花粉症・アトピー性皮膚炎)
精神疾患
その他遺伝性疾患

入力例:高血圧(父)、花粉症(父、母、兄)
Q8.お薬の処方についてご希望はありますか? *
Q9.内服で苦手な薬のタイプはありますか? *
Q10.お薬手帳はお持ちですか? * お持ちの方は受付へご提出ください。お持ちでない方へ院内処方をする場合は、お薬手帳を発行致します。
Q10-1.転院希望の方や内服中のお薬がある方は、薬の名前をご入力ください。

お薬手帳がある場合、内服薬が分かるページの画像を以下に貼付いただくこともできます。処方希望のお薬に関して、該当するお薬に赤丸をつけてから、写真を撮影してください。

お薬手帳の画像 ×
Q11.お薬手帳への記載を希望されますか? *
Q12.ご質問やご不明な点等がありましたら、ご入力ください。
Q13.当クリニックに受診されたきっかけをお聞かせください。
Q13-1.「その他」の方のみ、ご入力ください