こちらからお申し込みの上、受診希望日の2診療日前までにお電話にてご連絡ください。
*は必須項目です。
当院よりEメールにて返信をさせていただく際には、Gmailからの返信となりますので、gmail.comからメールを受信可能となるような設定にてお願い致します。

名前 *
フリガナ *
性別 *
生年月日 * 入力例：2020/1/1
年齢（　歳　ヶ月） *
郵便番号 * 〒 -
都道府県 *
市区町村 *
番地建物 *
電話番号1 * - -
電話番号1の宛先 *
電話番号2 - -
電話番号2の宛先
メールアドレス *
保険証の画像を貼付してください。 * ×
受給者証の画像を貼付してください。 * ×
現在の体重（kg） *
現在の体温（℃） *
Q1.本日はどのような理由で申し込みされましたか？ *
Q1-1.「他院からの紹介」の方のみ、病院名をご入力ください。
Q1-2.「体調が悪い」の方のみ、どのような症状ですか？例を参考にご入力ください。

例
発熱　　　　月　　日　AM/PM　　時頃から　　最高　　℃
のど痛　　　月　　日　AM/PM　　時頃から
鼻水　　　　月　　日　AM/PM　　時頃から
　　　　（透明・黄色・緑色）（多量・中量・少量）鼻づまり有・無
せき　　　　月　　日　AM/PM　　時頃から
　　　　（痰がらみ・ゼーゼー・息苦しい）
痰　　　　　月　　日　AM/PM　　時頃から
　　　　（白色・黄色・緑色・血が混ざる）
吐気・嘔吐　　　　月　　日　AM/PM　　時頃から（1日　　回くらい）
下痢　　　　月　　日　AM/PM　　時頃から
痛み　　　　月　　日　AM/PM　　時頃から
　　　　　（頭・胸・腹部・関節）胃もたれ
しびれ・発疹・痒み　　　　月　　日　AM/PM　　時頃から　　
その他（ぐったりしている、意識状態が悪い、手足が動かない、ケガ、など）

Q1-3.本日と同症状で他院は受診していますか？
Q1-4.思い当たる原因はありますか？
Q2.現在、食欲はありますか？ *
Q3.現在、元気はありますか？ *
Q4.現在、水分はとれていますか？ *
Q5.現在、おしっこは出ていますか？ *
Q6.出生時の体重(g)をご入力ください。 *
Q7.在胎週数（　　週　　日）をご入力ください。 *
Q8.出生時または健診で異常を指摘されたことがありますか？
Q8-1.「はい」の方のみ、詳細をご入力ください。
Q9.今までに他院にて診察を受けたり、現在治療中の病気はありますか？ *
Q9-1.「はい」の方のみ、あてはまる病気名にレを、その他は次の欄にご入力ください。
その他の病気・食物アレルギーの食品名
Q9-2.「はい」の方のみ、入院治療を受けた病気はありますか？
Q10.今までに注射や薬で副作用（ショック、発疹、気分不良）がありましたか？ *
Q10-1.「はい」の方のみ、薬品名をご入力ください。不明の場合は「不明」と入力してください。
Q11.お薬の処方についてご希望はありますか？ *
Q12.内服で苦手な薬のタイプはありますか？ *
Q13.お薬手帳はお持ちですか？ * お持ちでない方へ院内処方をする場合は、お薬手帳を発行致します。
Q13-1.転院希望の方や内服中のお薬がある方は、薬の名前をご入力ください。

お薬手帳がある場合、内服薬が分かるページの画像を以下に貼付いただくこともできます。処方希望のお薬に関して、該当するお薬に赤丸をつけてから、写真を撮影してください。

お薬手帳の画像 ×
Q14.お薬手帳への記載を希望されますか？ *
Q15.ご質問やご不明な点等がありましたら、ご入力ください。
Q16.当クリニックに受診されたきっかけをお聞かせください。
Q16-1.「その他」の方のみ、ご入力ください