*は必須項目です。
当院よりEメールにて返信をさせていただく際には、Gmailからの返信となりますので、gmail.comからメールを受信可能となるような設定にてお願い致します。

お名前 *
メールアドレス *
携帯電話番号 * - -
診察券番号 *
車種名 *
車の色 *
車のナンバー *
保険証の画像 * ×
医療証・受給者証の画像 ×
お薬手帳 ×
血圧手帳 ×
追加希望のお薬・処方不要のお薬

例)モーラステープ 2袋

※ご希望に沿えない事もございます。
予約希望日 *

※午前or午後の希望も入力ください。

次回予約希望日 *

※お薬は20日分の処方となります。