病態の把握と適切な治療法の選択に不可欠な情報ですので、できるだけしっかりと記載してください。
*は必須項目です。
当院よりEメールにて返信をさせていただく際には、Gmailからの返信となりますので、gmail.comからメールを受信可能となるような設定にてお願い致します。

お名前 *
生年月日 *
年齢 *
メールアドレス *
Q1.受診のきっかけは? *
Q1-1.「その他」の方のみ、きっかけをご入力ください。
Q2.いつ頃から症状がありましたか? *
Q2-1.「その他」の方のみ、いつごろからご入力ください。
Q3.検査結果の値について、以下を参考にご入力ください。 *

検査日(   年  月  日)
HbA1c    %
血糖値
LDLコレステロール
中性脂肪
自宅血圧    /
その他気になる値

Q4.糖尿病あるいは生活習慣病で他院に通院したことがありますか? *
Q4-1.「はい」の方のみ、いつ頃どちらの病院ですか?またお薬の名前がお分かりでしたご入力ください。お薬手帳をお持ちでしたら、ご提出ください。
Q4-2.教育入院の経験はありますか?
Q4-3.栄養指導の経験はありますか?
Q5.他院からの転院希望ですか? *
Q6.現在の身長(cm)をご入力ください。 *
Q7.現在の体重、20才時の体重、過去最高体重(その時の年齢)を以下を参考にご入力ください。 *

現在  kg、20才時   kg、過去最高(   才)   kg

Q7-1.最近、極端な変化はありましたか?以下を参考にご入力ください。

どれくらいの期間(ヶ月間/年間)で、     kgくらい増えた/減った

Q8.朝食はどうされていますか? *
Q8-1.朝食を食べる方は、何時ごろ主に何を食べますか?(おおまかで構いません)
Q9.昼食はどうされていますか? *
Q9-1.昼食を食べる方は、何時ごろ主に何を食べますか?(おおまかで構いません)
Q10.夕食はどうされていますか? *
Q10-1.夕食を食べる方は、何時ごろ主に何を食べますか?(おおまかで構いません)
Q11.間食や夜食、ジュース、スポーツ飲料などを摂る習慣はありますか?以下を参考にご入力ください。 *

どのくらいの頻度で? 週   回くらい
何時ごろ?
何をどれくらい摂りますか?

Q12.現在または過去に喫煙習慣はありますか? *
Q12-1.「はい」の方のみ、以下を参考にご入力ください。

1日  本を   才 ~  才まで(  年間)=

Q13.アルコールは飲みますか? *
Q13-1.「はい」の方のみ、種類とおおよその量と頻度を以下を参考にご入力ください。

何をどのくらい      を     ml
どのくらいの頻度で? 毎日/週に何回か/たまに飲む(付き合い程度)

Q14.運動習慣はありますか? *
Q14-1.「はい」の方のみ、どのくらいの頻度でどんな運動か以下を参考にご入力ください。

頻度  週    回 1回あたりの運動時間   時間
運動内容

Q14-2.1日でどれくらい(何歩あるいは何分間・何キロ)歩きますか?
Q14-3.学生時代に運動をしていた場合は、運動内容をご入力ください。
Q15.仕事での活動量を下記より選んでください。 *
Q16.女性の方のみ、お答えください。月経周期についてお選びください。
Q16-1.現在妊娠中ですか?
Q16-2.授乳中ですか?
Q16-3.妊娠中に高血糖を指摘されましたか?
Q16-4.お子さんの出生時体重は4000g以上でしたか?
Q17.現在の生活状況で改善したいと思っていること、困っていること、医師や看護師に希望することなどご自由にご入力ください。
Q18.生活習慣病に関して当院で出来る検査のご案内です。希望するものがあればお選びください。 *