各種ファイルダウンロード(PDFファイルが開きます。)

(1)初診の方は、下記の(A または、B)と(C、D、E)の中の該当票記入をお願いします。

A;成人用診療申込書(16歳以上) ダウンロード

B;小児用診療申込書(15歳以下) ダウンロード

(2)再診の方は、C、D、Eの中の該当票記入をお願いします。

C;成人用問診票  ダウンロード

D;小児用問診票  ダウンロード

E;皮膚科問診票 ダウンロード

(3)予防接種・ワクチン関係の問診票、予診票

海外渡航自費ワクチン予診票(A型肝炎・B型肝炎・破傷風・日本脳炎・狂犬病、10歳以上)  ダウンロード1

海外渡航自費ワクチン予診票(A型肝炎・B型肝炎・破傷風・日本脳炎・狂犬病、10歳未満)  ダウンロード2

ダウンロード3

対象:A型肝炎・B型肝炎・日本脳炎・破傷風・狂犬病 まとめて問診票の記載が可能です。

糖尿病・高血圧・高脂血症(脂質異常症)初診問診票 ダウンロード

水痘(水ぼうそう)ワクチン(49歳以下の方)  ダウンロード

乾燥弱毒性水痘(水ぼうそう)ワクチン予診票(50歳以上の方) ダウンロード

麻しん風しん混合ワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

麻しんワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

おたふくかぜワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

B型肝炎予防接種 予診票  ダウンロード

インフルエンザ予防接種 予診票  ダウンロード

ロタウイルスワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

DTPワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

日本脳炎ワクチン予防接種 予診票 ダウンロード

価肺炎球菌ワクチン接種 予診票 ダウンロード

小児用肺炎球菌ワクチン(プレベナー13)予防接種 予診票  ダウンロード

 

問診票をダウンロードして、事前記入していただけると待ち時間が短縮されます。