各種ファイルダウンロード(PDFファイルが開きます。)

(1)初診の方は、下記の(A または、B)と(C、D、E)の中の該当票記入をお願いします。

  • A;成人用診療申込書(16歳以上) ダウンロード
  • B;小児用診療申込書(15歳以下) ダウンロード
  • (2)再診の方は、C、D、Eの中の該当票記入をお願いします。

  • C;成人用問診票  ダウンロード
  • D;小児用問診票  ダウンロード
  • E;皮膚科問診票 ダウンロード
  • (3)予防接種・ワクチン関係の問診票、予診票

  • 海外渡航自費ワクチン予診票(A型肝炎・B型肝炎・破傷風・日本脳炎・狂犬病、10歳以上)  ダウンロード
  • 糖尿病・高血圧・高脂血症(脂質異常症)初診問診票 ダウンロード
  • 水痘(水ぼうそう)ワクチン(49歳以下の方)  ダウンロード
  • 乾燥弱毒性水痘(水ぼうそう)ワクチン予診票(50歳以上の方) ダウンロード
  • 麻しん風しん混合ワクチン予防接種 予診票  ダウンロード
  • 麻しんワクチン予防接種 予診票  ダウンロード
  • おたふくかぜワクチン予防接種 予診票  ダウンロード
  • B型肝炎予防接種 予診票  ダウンロード
  • インフルエンザ予防接種 予診票  ダウンロード
  • ロタウイルスワクチン予防接種 予診票  ダウンロード
  • DTPワクチン予防接種 予診票  ダウンロード
  • 日本脳炎ワクチン予防接種 予診票  ダウンロード
  • 価肺炎球菌ワクチン接種 予診票  ダウンロード
  • 小児用肺炎球菌ワクチン(プレベナー13)予防接種 予診票  ダウンロード
  • 対象:A型肝炎・B型肝炎・日本脳炎・破傷風・狂犬病
       まとめて問診票の記載が可能です。

    問診票をダウンロードして、事前記入していただけると待ち時間が短縮されます。