初受診の方

・紹介状ある方 :病院からFAXを当院へ送っていただき、電話で予約をお取りください。
・紹介状なしの方:申し込みフォームへ入力後、電話で予約をお取りください。
・予防接種の方 :電話予約後にフォーム入力をお願いします。

診療申し込み表の記入やスタッフによる事前問診などがありますので、予約時間までにお越しください。

ご予約がない場合は
午前は 11:00まで
午後は 17:30まで  にご来院下さい。

 

各種申し込みフォーム

<パソコン操作に問題のない方>

成人用(16歳以上)申し込みフォーム

 

小児用(15歳以下)申し込みフォーム

 

2ヶ月予防接種 事前登録フォーム

<パソコン操作が苦手な方>

申込フォーム(簡易版)

 

来院後に診療申込書・問診票を記入をされる場合は、診療申込書・問診票を印刷・記入をしてきていただけると待ち時間が短くなりますので、ご活用ください。

申込書 各種ダウンロード

持ち物

保険証、各種受給者証(お持ちの方)、お薬手帳(お持ちの方)をご持参下さい。
健康診断・人間ドックの再検査や生活習慣病治療で受診される場合は健診結果をご持参下さい。

セカンドオピニオンに関して

当院では他院治療に関するセカンドオピニオンはお断りをしております。総合病院で受け入れてくれる所もあると思いますが、原則 自費対応で 1万円位するところが多いようです。

転院される方

他院からの転院を希望される場合は治療内容や服用中の薬など詳細な情報が必要となりますので、現在受診されている病院に当院への紹介状の作成をしていただきますようお願いします。検査データ(CD-R)や3ヶ月以内の採血結果などありましたら紹介状とあわせてご持参ください。

認知症に関する診療を希望される場合は


ご家族が来院されて、問診票・診療申込書を受け取り、事前の確認事項が全て出来た上で、予約が可能となります。
1か月以内に悪化している場合は、早急な処置が必要になることが予測されますので、最初から総合病院を受診して下さい。

 

保険証は毎回の確認となり、忘れられた場合は全額自費対応になりますので、忘れないようにお願いいたします。
同月内のみ返金処理を行いますが、翌月以降の場合は保険者に対して、ご自身にて手続きをお願いいたします。

各種ファイルダウンロード

診療申込書・問診票を印刷・記入をしてきていただけると待ち時間が短くなりますので、ご活用ください。

各種ファイルダウンロード(PDFファイルが開きます。) 

・成人用診療申込書(16歳以上) ダウンロード

・小児用診療申込書(15歳以下) ダウンロード

・成人用問診票  ダウンロード

・小児用問診票  ダウンロード