下記の中から該当する予診票・問診票を事前にダウンロード・ご記入の上、
ご持参いただけると待ち時間が短縮されます。
各種ファイルダウンロード（PDFファイルが開きます。）
（１）初診の方
（２）再診の方
（３）海外渡航ワクチン希望の方
（４）乳幼児予防接種（自費のもの）希望の方
（５）成人予防接種希望の方
（６）インフルエンザワクチン接種希望の方
（３）海外渡航ワクチン希望の方
Ｇ：海外渡航自費ワクチン予診票 ダウンロード（対象：A型肝炎・B型肝炎・日本脳炎・破傷風・狂犬病・腸チフス まとめて問診票の記載が可能です。）
海外渡航ワクチン注意事項 ダウンロード
（４）乳幼児予防接種（自費のもの）希望の方
Ｉ：おたふくかぜワクチン予防接種 予診票 ダウンロード
（５）成人予防接種希望の方
Ｊ：水痘（水ぼうそう）ワクチン（49歳以下の方） ダウンロード
Ｋ：乾燥弱毒性水痘（水ぼうそう）ワクチン予診票（50歳以上の方） ダウンロード
Ｌ：麻しん風しん混合ワクチン予防接種 予診票※ ダウンロード
※袋井市では、妊娠を希望する方で風しんの抗体が低いと判定された方を対象にワクチンの接種費用の一部を助成しています。くわしくはこちら。
Ｍ：おたふくかぜワクチン予防接種 予診票 ダウンロード
Ｎ：Ｂ型肝炎予防接種 予診票 ダウンロード
Ｏ：日本脳炎ワクチン予防接種 予診票 ダウンロード
Ｐ：成人用23価肺炎球菌ワクチン接種 予診票 ダウンロード
https://mizo-cl.com/wp/wp-content/uploads/2026/06/小児用診療申込書（15歳以下）2025.pdf
