下記の中から該当する予診票・問診票を事前にダウンロード・ご記入の上、
ご持参いただけると待ち時間が短縮されます。
各種ファイルダウンロード(PDFファイルが開きます。)

(1)初診の方
(2)再診の方
(3)海外渡航ワクチン希望の方
(4)乳幼児予防接種(自費のもの)希望の方
(5)成人予防接種希望の方


(1)初診の方
小児科(15歳以下)

A:小児用診療申込書 ダウンロード

B:小児用問診票  ダウンロード

内科(16歳以上)

C:成人用診療申込書 ダウンロード

D:成人用問診票  ダウンロード

生活習慣病の方は以下のE票も記入をお願いします。
E:糖尿病・高血圧・高脂血症(脂質異常症)問診票 ダウンロード

皮膚科

A:小児用診療申込書 ダウンロード

C:成人用診療申込書 ダウンロード

F:皮膚科問診票 ダウンロード


(2)再診の方
小児科(15歳以下)

B:小児用問診票  ダウンロード

内科(16歳以上)

D:成人用問診票  ダウンロード

皮膚科

F:皮膚科問診票 ダウンロード


(3)海外渡航ワクチン希望の方

G:海外渡航自費ワクチン予診票 ダウンロード

(対象:A型肝炎・B型肝炎・日本脳炎・破傷風・狂犬病 まとめて問診票の記載が可能です。)

海外渡航ワクチン注意事項   ダウンロード


(4)乳幼児予防接種(自費のもの)希望の方

H:ロタウイルスワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

I:おたふくかぜワクチン予防接種 予診票  ダウンロード


(5)成人予防接種希望の方

J:水痘(水ぼうそう)ワクチン(49歳以下の方)  ダウンロード

K:乾燥弱毒性水痘(水ぼうそう)ワクチン予診票(50歳以上の方) ダウンロード

L:麻しん風しん混合ワクチン予防接種 予診票 ※  ダウンロード

※袋井市では、妊娠を希望する方で風しんの抗体が低いと判定された方を対象にワクチンの接種費用の一部を助成しています。くわしくはこちら

M:おたふくかぜワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

N:B型肝炎予防接種 予診票  ダウンロード

O:日本脳炎ワクチン予防接種 予診票 ダウンロード

P:成人用23価肺炎球菌ワクチン接種 予診票 ダウンロード