各種ファイルダウンロード(PDFファイルが開きます。)

(1)初診の方は、下記の(A または、B)と(C、D、E、F)の中の該当票記入をお願いします。

A:成人用診療申込書(16歳以上) ダウンロード

B:小児用診療申込書(15歳以下) ダウンロード

 

(2)再診の方は、C、D、E、Fの中の該当票記入をお願いします。

C:成人用問診票  ダウンロード

D:小児用問診票  ダウンロード

E:皮膚科問診票 ダウンロード

F:糖尿病・高血圧・高脂血症(脂質異常症)問診票 ダウンロード

 

(3)海外渡航ワクチン予診票(対象:A型肝炎・B型肝炎・日本脳炎・破傷風・狂犬病 まとめて問診票の記載が可能です。)

海外渡航自費ワクチン予診票(A型肝炎・B型肝炎・破傷風・日本脳炎・狂犬病、10歳以上)  ダウンロード1

海外渡航自費ワクチン予診票(A型肝炎・B型肝炎・破傷風・日本脳炎・狂犬病、10歳未満)  ダウンロード2

海外渡航ワクチン注意事項   ダウンロード3

 

(4)乳幼児予防接種予診票(自費のもの)

ロタウイルスワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

おたふくかぜワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

インフルエンザ予防接種 予診票  ダウンロード

 

(5)成人予防接種予診票

水痘(水ぼうそう)ワクチン(49歳以下の方)  ダウンロード

乾燥弱毒性水痘(水ぼうそう)ワクチン予診票(50歳以上の方) ダウンロード

麻しん風しん混合ワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

麻しんワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

おたふくかぜワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

B型肝炎予防接種 予診票  ダウンロード

インフルエンザ予防接種 予診票  ダウンロード

DTPワクチン予防接種 予診票  ダウンロード

日本脳炎ワクチン予防接種 予診票 ダウンロード

成人用23価肺炎球菌ワクチン接種 予診票 ダウンロード

 

予診票・問診票をダウンロードして、事前記入していただけると待ち時間が短縮されます。